Міома матки: лікування методом емболізації маткових артерій

Міома матки: лікування методом емболізації маткових артерій
Сучасний мінімально інвазивний підхід до органозберігаючого лікування симптомної міоми матки
Автор
Професор Михайло Медведєв
gynecology.com.ua
Джерело
UpToDate: Uterine fibroids (leiomyomas): Treatment with uterine artery embolization
Оновлено: лютий 2026 р.
Вступ
Емболізація маткових артерій (ЕМА) була введена для лікування симптомної міоми матки у 1995 році та наразі застосовується в усьому світі. Міома є поширеною гінекологічною патологією, що знижує якість життя та може спричиняти анемію.
Серед варіантів лікування — гормональна терапія, гістероскопічна або абдомінальна міомектомія та гістеректомія. ЕМА забезпечує мінімально інвазивний та органозберігаючий варіант лікування.
Джерело: UpToDate — Uterine fibroids (leiomyomas): Treatment with uterine artery embolization. Ravina JH et al., Lancet 1995; 346:671.
Анатомія судинного кровопостачання матки
Основне кровопостачання матки здійснюється через маткові артерії, що відходять від передньої гілки внутрішньої клубової артерії в заочеревинному просторі. Додаткове колатеральне кровопостачання надходить від яєчникових артерій, які відходять від черевної аорти. Права яєчникова вена впадає в нижню порожнисту вену, ліва — в ліву ниркову вену.
Джерело: UpToDate — Surgical female pelvic anatomy: Uterus and related structures. Topic 3299 Version 39.0.
Відбір пацієнток
Показання до ЕМА
ЕМА є варіантом лікування для пацієнток із симптомною міомою матки. Ідеальні кандидатки відповідають усім трьом критеріям:
Симптоматика
Рясні менструальні кровотечі або дисменорея, спричинені інтрамуральними міомами
Репродуктивний вік
Пременопаузальний статус пацієнтки
Відсутність планів вагітності
Пацієнтка не планує вагітність у майбутньому
За наявності цих характеристик досягається високий рівень контролю симптомів та якості життя протягом до 10 років після лікування.
Джерело: Volkers NA et al., Am J Obstet Gynecol 2007; de Bruijn AM et al., Am J Obstet Gynecol 2016. UpToDate Topic 3299.
Прогностичні фактори ефективності ЕМА
Сприятливі фактори (до процедури)
Рясна менструальна кровотеча як провідний симптом
Менший розмір міоми та субмукозна локалізація
Гіперваскулярні міоми (за даними контрастної візуалізації) — прогнозують тривалий безрецидивний інтервал
Несприятливі фактори
Великий розмір та численні міоми — прогнозують вищий ризик рецидиву симптомів
Одностороння ЕМА — прогнозує невдачу (подальша гістеректомія)
Джерело: Spies JB et al., Obstet Gynecol 2005; Marret H et al., BJOG 2005; Gabriel-Cox K et al., Am J Obstet Gynecol 2007. UpToDate Topic 3299.
Протипоказання
Абсолютні та відносні протипоказання до ЕМА
Абсолютні протипоказання
Вагітність
Запальні захворювання органів малого тазу
Злоякісне новоутворення матки
Відносні протипоказання
Безсимптомні міоми
Бажання майбутньої вагітності
Постменопаузальний статус
Педункульовані субсерозні міоми з вузькою ніжкою (<50% діаметра)
Великі або численні міоми
Протипоказання до рентгенконтрастних речовин
Джерело: Cottrell CM, Stewart EA. J Minim Invasive Gynecol 2025; 32:418. ACOG Practice Bulletin №228, 2021. UpToDate Topic 3299.
Особливості відносного протипоказання: майбутня вагітність
Міомектомія залишається стандартним підходом для пацієнток, які бажають завагітніти. ЕМА не рекомендується пацієнткам, які планують вагітність (Grade 1C).
Однак ЕМА може бути виправданою при тяжкій анемії, неефективності консервативного лікування та наявності протипоказань до хірургії або в рамках затвердженого дослідницького протоколу.
ACOG не дає чіткої рекомендації щодо того, чи є бажання майбутньої вагітності протипоказанням до ЕМА.
Джерело: ACOG Practice Bulletin №228, Obstet Gynecol 2021; 137:e100. Mara M et al., Cardiovasc Intervent Radiol 2008. UpToDate Topic 3299.
Передпроцедурна оцінка
Обстеження перед ЕМА
Анамнез та огляд
Збір скарг (кровотечі, біль, симптоми здавлення), акушерсько-гінекологічний та хірургічний анамнез, оцінка якості життя, плани щодо вагітності. Гінекологічний огляд для оцінки розміру та рухомості матки.
Лабораторні дослідження
Гемоглобін/гематокрит (при рясних кровотечах), креатинін сироватки з розрахунком ШКФ (через використання контрасту). Деякі експерти рекомендують скринінг раку шийки матки та біопсію ендометрія.
Візуалізація органів малого тазу
УЗД малого тазу — метод першої лінії. МРТ рекомендується для уточнення розміру та локалізації, виключення ознак злоякісності, диференціації з аденоміозом, оцінки яєчникового кровотоку.
Джерело: Kirby JM et al., Cardiovasc Intervent Radiol 2011; Munro MG et al., Fertil Steril 2011. UpToDate Topic 3299.
Роль МРТ у передпроцедурній підготовці
Показання до МРТ перед ЕМА
Велика матка (>8 см) — неможливо повністю візуалізувати при ТВУЗД
Диференціація міоми та аденоміозу
Оцінка яєчникового артеріального кровотоку (ризик яєчникової недостатності)
Скорочення тривалості процедури
Важливо: жодна методика візуалізації не може повністю виключити приховану злоякісність (наприклад, лейоміосаркому) в межах міоми.
Джерело: Dueholm M et al., Am J Obstet Gynecol 2002; Siddiqui N et al., Abdom Imaging 2013; Lee MS et al., J Vasc Interv Radiol 2012. UpToDate Topic 3299.
Передпроцедурна підготовка
Підготовка до ЕМА
1
Інформована згода
Пацієнтка має бути поінформована про медичні та хірургічні альтернативи, можливі ускладнення та ймовірність рецидиву. Документується в медичній карті та формі згоди.
2
Антибіотикопрофілактика
Рутинна профілактична антибіотикотерапія не рекомендується. Частота інфекційних ускладнень після ЕМА — менше 1%. Виняток — пацієнтки з великими субмукозними міомами (потребує подальшого вивчення).
3
Тромбопрофілактика
Застосовується лише при підвищеному ризику тромбоемболічних ускладнень у пацієнток, яким виконуються внутрішньосудинні процедури.
Джерело: RCOG Clinical recommendations on UAE, 3rd ed., 2013. UpToDate Topic 3299.
Техніка виконання ЕМА
ЕМА — це черезшкірна ангіографічна процедура, що виконується під відеофлюороскопічним контролем інтервенційним радіологом у рентгенопераційній.
Джерело: Seldinger SI, Acta Radiol 1953; Goodwin SC, Spies JB, N Engl J Med 2009; 361:690. UpToDate Topic 3299.
Анестезія під час ЕМА
Внутрішньовенна седація
Найпоширеніший метод. Місцева анестезія вводиться в ділянці пункції в паху.
Лідокаїн інтраартеріально
Введення в маткові артерії зменшує постпроцедурний біль та дозу наркотичних анальгетиків. Однак при змішуванні з частинками — більше випадків неповного некрозу.
Дексаметазон
Одноразове введення 10 мг в/в ефективно зменшує запалення та біль протягом перших 24 годин, а також тяжку нудоту та блювання.
Джерело: Noel-Lamy M et al., J Vasc Interv Radiol 2017; Kim SY et al., BJOG 2016; 123:580. UpToDate Topic 3299.
Емболізуючі агенти
Найпоширеніші матеріали для ЕМА: несферичний полівініловий спирт (ПВС), сферичний ПВС, акриламідо-ПВС, трис-акрилові желатинові мікросфери та полізен-F гідрогелеві мікросфери.
Механізм дії
Матеріал вводиться і переноситься артеріальним кровотоком до судин, що живлять міому. Ці судини переважно оклюзуються, оскільки вони більші та мають вищий кровотік.
Кінцева точка
Процедура завершується, коли кровопостачання міоми оклюзовано, але в матковій артерії ще зберігається мляве кровопостачання.
Порівняння матеріалів
Систематичний огляд 5 РКД та 5 обсерваційних досліджень не виявив переваги жодного матеріалу щодо клінічних результатів.
Джерело: Das R et al., Cardiovasc Intervent Radiol 2014; Han K et al., Radiology 2021; Das R et al., Cardiovasc Intervent Radiol 2022. UpToDate Topic 3299.
Ускладнення
Ускладнення ЕМА: загальний огляд
Поширені ускладнення ЕМА — тазовий біль, лихоманка та вагінальні виділення, які у більшості пацієнток є самообмежувальними. У деяких пацієнток може розвинутися яєчникова недостатність.
Найсерйозніші потенційні ускладнення: потрапляння емболізуючих агентів у непередбачені судини (наприклад, ниркові артерії), некроз сідничного м'яза або кінцівки, тромбоемболія легеневої артерії. Летальність після ЕМА вкрай рідкісна, але описана в окремих публікаціях (причини: сепсис внаслідок некрозу міоми або ТЕЛА).
Джерело: Vashisht A et al., Lancet 1999; Brown KT, J Vasc Interv Radiol 2004; Czeyda-Pommersheim F et al., Cardiovasc Intervent Radiol 2006. UpToDate Topic 3299.
Перипроцедурні ускладнення (перші 24 години)
Гематома в паху
Тактика очікування
Артеріальний тромбоз
Лікування антикоагулянтами
(Псевдо)аневризма
Емболізація під контролем візуалізації або очікувальна тактика
<5%
Частота перипроцедурних ускладнень
Перипроцедурні ускладнення є нечастими та включають переважно судинні ускладнення в місці пункції.
Джерело: van der Kooij SM et al., Am J Obstet Gynecol 2011; 205:317.e1. UpToDate Topic 3299.
Ранні ускладнення (до 30 днів): постемболізаційний синдром
Постемболізаційний синдром
Лихоманка, нудота, біль, нездужання. Тазовий біль зазвичай найінтенсивніший протягом перших 24 годин; пов'язаний з об'ємом міоми. Лікування: контрольована пацієнтом аналгезія → НПЗП. Повторна госпіталізація для знеболення — до 9% випадків.
Вагінальні виділення
Зустрічаються у 16–20% пацієнток, можуть тривати місяцями. Зазвичай самообмежувальні. При гнійних виділеннях + лихоманці — обстеження на інфекцію (ОАК, СРБ, культура, УЗД/МРТ). Ендометрит — 0,5% випадків.
Експульсія міоми
Субмукозні міоми можуть відокремлюватися та виводитися вагінально (5–15%). Зазвичай очікувальна тактика; іноді необхідна гістероскопія для видалення міоми.
Джерело: Worthington-Kirsch R et al., Obstet Gynecol 2005; Spencer EB et al., Semin Intervent Radiol 2013; RCOG UAE Guidelines 2013. UpToDate Topic 3299.
Пізні ускладнення (після 30 днів)
Яєчникова недостатність
Частіше у пацієнток старше 45 років. Можливий розвиток менопаузальних симптомів та/або аменореї. Артеріальний кровотік до яєчника, ймовірно, транзиторно оклюзується, але може відновлюватися.
У дослідженні EMMY (156 пременопаузальних пацієнток): через 24 місяці рівні АМГ були нижчими у групі ЕМА порівняно з віковою нормою. ЕМА навряд чи знижує оваріальний резерв у пацієнток молодше 40 років.
Інші пізні ускладнення (нориці, некроз сечового міхура) — рідкісні.
Джерело: Hehenkamp WJ et al., Hum Reprod 2007; Kaump GR, Spies JB, J Vasc Interv Radiol 2013; Kim CW et al., Eur J Obstet Gynecol 2016. UpToDate Topic 3299.
Спостереження
Спостереження після ЕМА
Контрольний візит
Пацієнтки зазвичай оглядаються через кілька тижнів після ЕМА. Проводиться консультування щодо ознак та симптомів ускладнень.
Коли звертатися негайно
Біль, що не купується НПЗП
Лихоманка
Смердючі вагінальні виділення
Контрольна візуалізація
Рутинна контрольна візуалізація не проводиться — лише за наявності стійких або рецидивуючих симптомів чи підозри на ускладнення.
Рішення про реінтервенцію
Приймається на основі симптомів: хороша відповідь за об'ємом, але збереження рясних кровотеч — підстава для реінтервенції; зворотна ситуація — може не потребувати.
Джерело: Gabriel-Cox K et al., Am J Obstet Gynecol 2007; RCOG UAE Guidelines 2013. UpToDate Topic 3299.
Результати лікування
Ефективність ЕМА: контроль симптомів
73-90%
Зменшення рясних кровотеч
Покращення або зникнення симптомів протягом до 10 років після лікування
80%
Покращення при дисменореї
Зменшення болю в нижніх відділах живота або дисменореї
90%
Зменшення симптомів здавлення
Покращення симптомів тиску та здавлення у великих когортних дослідженнях
Джерело: Spies JB et al., Semin Intervent Radiol 2013; Pron G et al., Fertil Steril 2003; van der Kooij SM et al., Am J Obstet Gynecol 2011. UpToDate Topic 3299.
Дані дослідження EMMY: 10-річні результати
62%
Повне зникнення менорагії через 2 роки
83%
Відсутність менорагії або значне покращення через 5 років
35%
Вторинна гістеректомія через 10 років
78%
Задоволені лікуванням (ЕМА) через 10 років
У дослідженні EMMY 156 пременопаузальних пацієнток отримували ЕМА або гістеректомію. Через 10 років якість життя залишалася стабільною в обох групах без суттєвих відмінностей.
Джерело: de Bruijn AM et al., Am J Obstet Gynecol 2016; 215:745.e1. Volkers NA et al., Am J Obstet Gynecol 2007. UpToDate Topic 3299.
Потреба в повторному лікуванні після ЕМА
Вторинна гістеректомія через невдачу або рецидив симптомів після ЕМА становила 27% (51 з 187) через 5 років у мета-аналізі 4 РКД.
Мета-аналіз 7 РКД виявив значно вищу частоту повторних втручань протягом 2 років для ЕМА порівняно з міомектомією або гістеректомією (ВШ 3,72; 95% ДІ 2,28–6,04).
Джерело: van der Kooij SM et al., Am J Obstet Gynecol 2011; Gupta JK et al., Cochrane Database Syst Rev 2014. UpToDate Topic 3299.
ЕМА порівняно з хірургічним лікуванням
Хоча ЕМА має переваги в короткостроковій перспективі (швидше відновлення, менше трансфузій, менше серйозних ускладнень), довгострокові переваги менш очевидні через вищу частоту реінтервенцій.
Джерело: Fonseca MCM et al., Clin Ther 2017; Gupta JK et al., Cochrane Database Syst Rev 2014; de Bruijn AM et al., Am J Obstet Gynecol 2016. UpToDate Topic 3299.
ЕМА порівняно з іншими мінімально інвазивними методами
ЕМА vs МРгФУЗ (FIRSTT)
МРгФУЗ — вища частота реінтервенцій (30 vs 12,5% за 3 роки). Зменшення об'єму: ЕМА 66%, МРгФУЗ 28%. Обидва методи покращують якість життя, але ефект більший при ЕМА.
ЕМА vs Оклюзія маткових артерій
РКД (n=66): ЕМА перевершує за частотою рецидивів (48 vs 17%) та зменшенням об'єму (51 vs 33%) через 48 місяців.
ЕМА vs Мікрохвильова абляція
РКД (n=34): МХА не перевершує ЕМА (зменшення об'єму: 42 vs 62%). Потрібні дослідження з більшими когортами.
ЕМА vs РЧА
Систематичний огляд: зменшення об'єму міоми через 12 місяців — ЕМА 66%, РЧА 75%. Прямих порівняльних досліджень мало.
Джерело: Laughlin-Tommaso S et al., Am J Obstet Gynecol 2019; Hald K et al., J Vasc Interv Radiol 2009; Taheri M et al., Int J Hyperthermia 2019. UpToDate Topic 3299.
Частота реінтервенцій: порівняння методів (мета-аналіз)
Мета-аналіз 85 досліджень (>17 000 учасниць) показав, що всі методи покращують якість життя, але ВФУЗ демонструє найнижчий ступінь покращення та найвищу частоту реінтервенцій.
Джерело: Sandberg EM et al., Fertil Steril 2018; 109:698. UpToDate Topic 3299.
Репродуктивні результати
Вагітність після ЕМА
ЕМА може бути пов'язана з підвищеним ризиком несприятливих акушерських результатів. Мета-аналіз 227 вагітностей після ЕМА (9 досліджень) порівняно з контрольною групою:
Втрата вагітності
35 vs 17% у контролі
Кесарів розтин
66 vs 49% у контролі
Післяпологова кровотеча
14 vs 3% у контролі
Передчасні пологи
Ретроспективне дослідження 109 пацієнток з живонародженням після ЕМА
Джерело: Homer H, Saridogan E, Fertil Steril 2010; 94:324. Serres-Cousine O et al., Am J Obstet Gynecol 2021. UpToDate Topic 3299.
Фертильність після ЕМА
Більшість пацієнток консультуються щодо небажаності вагітності після ЕМА через ризики акушерських ускладнень. Наявні дані свідчать про помірний або мінімальний негативний вплив на фертильність.
Систематичний огляд 17 досліджень (~1000 пацієнток): частота вагітностей після ЕМА vs міомектомія — 50 vs 78% (1 РКД); 51 vs 69% (2 когортних дослідження). Якість доказів — низька.
Зниження рівнів АМГ після ЕМА підтверджує необхідність обережності щодо застосування ЕМА у пацієнток, які бажають зберегти фертильність.
Джерело: Karlsen K et al., Arch Gynecol Obstet 2018; Laughlin-Tommaso S et al., Am J Obstet Gynecol 2019. UpToDate Topic 3299.
Резюме та рекомендації
Ключові положення: відбір пацієнток та протипоказання
Ідеальна кандидатка
Пременопаузальна пацієнтка з рясними кровотечами або дисменореєю від інтрамуральних міом, яка не планує вагітність
Абсолютні протипоказання
Вагітність, ЗЗОМТ, злоякісне новоутворення матки
Відносні протипоказання
Бажання майбутньої вагітності (Grade 1C — не рекомендується), безсимптомні міоми, постменопауза, педункульовані міоми з вузькою ніжкою
Сумнівна ефективність
Якщо єдиними симптомами є симптоми здавлення (тиск, ніктурія, нетримання сечі) — ефективність ЕМА сумнівна
Джерело: Cottrell CM, Stewart EA, J Minim Invasive Gynecol 2025; ACOG Practice Bulletin №228, 2021. UpToDate Topic 3299.
Ключові положення: ефективність та ускладнення
Ефективність
73–90% пацієнток — покращення рясних кровотеч до 10 років
До 80% — покращення при дисменореї
~28% потребують гістеректомії протягом 5 років
Задоволеність порівнянна з хірургічним лікуванням
Ускладнення
Поширені: тазовий біль, лихоманка, вагінальні виділення (самообмежувальні)
Яєчникова недостатність — частіше у пацієнток >45 років
Серйозні: потрапляння агентів у непередбачені судини, ТЕЛА (рідко)
Більше реадмісій, ніж після гістеректомії або міомектомії
Джерело: Gupta JK et al., Cochrane Database Syst Rev 2014; van der Kooij SM et al., Am J Obstet Gynecol 2011; de Bruijn AM et al., Am J Obstet Gynecol 2016. UpToDate Topic 3299.
Ключові положення: візуалізація та репродуктивні результати
Візуалізація
УЗД малого тазу — метод першої лінії. МРТ рекомендується для уточнення розміру, локалізації та виключення ознак злоякісності. Жодна методика не виключає приховану злоякісність.
Репродуктивні результати
ЕМА пов'язана з підвищеним ризиком втрати вагітності (ВШ 2,8), кесаревого розтину (ВШ 2,1) та післяпологової кровотечі (ВШ 6,4). Фертильність після ЕМА нижча, ніж після міомектомії.
Оваріальний резерв
ЕМА навряд чи знижує оваріальний резерв у пацієнток молодше 40 років. У пацієнток старше 45 років — підвищений ризик яєчникової недостатності.
Джерело: Homer H, Saridogan E, Fertil Steril 2010; Hehenkamp WJ et al., Hum Reprod 2007; Kirby JM et al., Cardiovasc Intervent Radiol 2011. UpToDate Topic 3299.
Висновок
ЕМА є ефективним мінімально інвазивним органозберігаючим методом лікування симптомної міоми матки з доведеною ефективністю протягом до 10 років. Правильний відбір пацієнток є ключем до успіху.
Переваги ЕМА
Мінімальна інвазивність, збереження матки, швидке відновлення, менше серйозних ускладнень
Обмеження ЕМА
Вища частота реінтервенцій, ризики для фертильності та вагітності, яєчникова недостатність у старших пацієнток
Автор презентації
Професор Михайло Медведєв
gynecology.com.ua
Джерело
UpToDate: Uterine fibroids (leiomyomas): Treatment with uterine artery embolization. Topic 3299 Version 39.0. Оновлено: лютий 2026 р.